新生兒破傷風(fēng)病因

  1、發(fā)病原因
  感染方式常為用未消毒的剪刀，線繩來斷臍，結(jié)扎臍帶；接生者的手或包蓋臍帶殘端的棉花紗布未嚴(yán)格消毒時(shí)，破傷風(fēng)梭菌即可由此侵入，新生兒破傷風(fēng)偶可發(fā)生于預(yù)防接種消毒不嚴(yán)之后，傷風(fēng)桿菌不是組織侵襲性細(xì)菌，僅通過破傷風(fēng)痙攣毒素致病；破傷風(fēng)毒素是已知毒素中排位第2的毒素，僅次于肉毒毒素，其致死量約10-6mg/kg。
  2、發(fā)病機(jī)制
  （1）壞死的臍殘端及其上的覆蓋物使該處氧化還原電勢(shì)降低，有利破傷風(fēng)梭菌出芽繁殖并產(chǎn)生破傷風(fēng)痙攣毒素而致病，隨著毒素的釋放，產(chǎn)生毒素的細(xì)菌死亡，溶解，破傷風(fēng)毒素經(jīng)淋巴液中淋巴細(xì)胞入血，附在球蛋白到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)。
  （2）也可由肌肉神經(jīng)結(jié)合處吸收，通過外周神經(jīng)的內(nèi)膜和外膜間隙或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸上行至脊髓和腦干，此毒素一旦與中樞神經(jīng)組織中的神經(jīng)節(jié)苷脂結(jié)合，抗毒素也不能中和，毒素與灰質(zhì)中突觸小體膜的神經(jīng)節(jié)苷脂結(jié)合后，使它不能釋放抑制性神經(jīng)介質(zhì)（甘氨酸，氨基丁酸），以致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)傳入刺激的反射強(qiáng)化，導(dǎo)致屈肌與伸肌同時(shí)強(qiáng)烈地持續(xù)收縮，活動(dòng)越頻繁的肌群，越先受累，故咀嚼肌痙攣使牙關(guān)緊閉，面肌痙攣而呈苦笑面容，腹背肌當(dāng)痙攣較強(qiáng)后，形成角弓反張，此毒素亦可興奮交感神經(jīng)，導(dǎo)致心動(dòng)過速，高血壓，多汗等表現(xiàn)。 
 

  破傷風(fēng)癥狀有哪些
  一、典型癥狀
  1、全身型破傷風(fēng)：
（1）該類型患者能夠因輕微刺激而誘發(fā)疾病的發(fā)作，患者一般在發(fā)作時(shí)意識(shí)清楚、面容痛苦，其發(fā)展時(shí)間可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，不發(fā)作時(shí)患者的肌肉也是處于肌張力增高狀態(tài)。
（2）患者最開始可出現(xiàn)無力、頭暈、頭疼、咀嚼無力、咀嚼肌酸脹、反射亢進(jìn)等，繼而出現(xiàn)張口困難、苦笑面容，部分患者還可出現(xiàn)牙關(guān)緊閉等癥狀，還可出現(xiàn)頸項(xiàng)僵硬、角弓反張等癥狀。
（3）在呼吸肌受影響時(shí)，可出現(xiàn)面唇青紫、呼吸困難甚至?xí)和�，�?yán)重威脅患者生命。
  2、局部型破傷風(fēng)：該類型主要表現(xiàn)為局部或單個(gè)肢體的肌肉抽搐和強(qiáng)直，例如肌肉抽搐和痙攣，但僅局限于受創(chuàng)或感染部位。
  3、頭部型破傷風(fēng)：這種破傷風(fēng)的潛伏期一般是在1~2天左右的時(shí)間，主要會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)張口受限，視力下降、面部麻木、口眼歪斜等癥狀。大多數(shù)患者是以氣道和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥居多。
  4、新生兒破傷風(fēng)：會(huì)導(dǎo)致患兒表現(xiàn)出拒食和張口受限等癥狀。隨著疾病發(fā)展還會(huì)表現(xiàn)出不能吸吮乳頭或奶瓶等。
  二、其他癥狀
括約肌痙攣可引起尿潴留或便秘，患者吞咽困難致攝入營養(yǎng)障礙，持續(xù)的呼吸肌、膈肌與聲門痙攣，可因窒息死亡。并發(fā)感染時(shí)可出現(xiàn)高熱，病程一般為3~4周，如處理適當(dāng)癥狀可逐漸減輕，痊愈后仍有一段時(shí)間的局部肌肉緊張或反射亢進(jìn)。
  新生兒破傷風(fēng)檢查
1、周圍血象：可因臍帶繼發(fā)感染或持續(xù)痙攣引起的應(yīng)激反應(yīng)而呈感染性血象，中性粒細(xì)胞增高。
2、細(xì)菌培養(yǎng)：臍部分泌物培養(yǎng)可分離出破傷風(fēng)桿菌，但僅部分患兒陽性。
3、腦脊液：腦脊液檢查正常。
4、X線胸片：檢查可明確有無繼發(fā)肺部感染。
5、腦CT：無明顯異常，無顱內(nèi)出血表現(xiàn)，可與新生兒顱內(nèi)出血癥引起的驚厥鑒別。
6、腦電圖檢查：無明顯異常。
  新生兒破傷風(fēng)治療
1、止痙藥：破傷風(fēng)的抽搐是由于破傷風(fēng)桿菌痙攣毒素與神經(jīng)細(xì)胞結(jié)合所致，反復(fù)嚴(yán)重抽搐會(huì)造成重要臟器，特別是腦、心、腎的缺氧而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。抽搐的能量消耗大，同時(shí)還會(huì)引起呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。故有效地控制抽搐，就成為治療破傷風(fēng)的關(guān)鍵。止痙藥以能控制抽搐，使患兒處于嗜睡狀態(tài)，刺激能醒為宜，理想的止痙藥物應(yīng)該是能很快控制抽搐而不具有呼吸抑制及其他副作用。
（1）地西泮（安定）：為首選藥，每次0.3-0.5mg/kg，緩慢靜脈注射，止驚后插胃管，鼻飼維持，劑量每日2.5-8mg/kg，分6次，使患兒處于深睡狀態(tài)。用藥時(shí)注意觀察呼吸、肌張力，防止藥物副作用，有條件時(shí)測(cè)定血藥濃度。
（2）苯巴比妥鈉：在安定使用過程中仍有痙攣者加用，首次負(fù)荷量為15-20mg/kg，緩慢靜注，維持量為每日5mg/kg，分4-8小時(shí)1次，靜注。
（3）10%水合氯醛：一般作為痙攣發(fā)作時(shí)的臨時(shí)用藥。劑量每次0.5ml/kg胃管注入或灌腸。
2、中和毒素：破傷風(fēng)抗毒素可中和游離破傷風(fēng)毒素，對(duì)已與神經(jīng)節(jié)苷脂結(jié)合的毒素?zé)o效。因此，愈早用愈好。破傷風(fēng)抗病毒（TAT）1-2萬U稀釋后肌注或靜脈滴注，另取3000U臍周注射，用前須做皮膚過敏試驗(yàn)，皮試陽性者需用脫敏療法注射�；蚱苽�風(fēng)免疫球蛋白（TIG）500U肌注，TIG血濃度高，半衰期長(zhǎng)達(dá)30天，不會(huì)發(fā)生過敏反應(yīng)，不必做過敏試驗(yàn)，但價(jià)格較昂貴。
3、抗生素：用于殺滅破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌�？股�素的應(yīng)用青霉素、四環(huán)素對(duì)動(dòng)物感染破傷風(fēng)桿菌有保護(hù)作用，臨床應(yīng)用亦證明其療效。青霉素每日20萬U/kg，或頭孢菌素、鉀硝唑、靜脈滴注，每日15mg/kg，分次靜脈滴注7-10天。
4、其他治療：臍部用3%過氧化氫或1:4000高錳酸鉀溶液清洗，涂抹碘酒以消滅剩余的破傷風(fēng)桿菌。發(fā)作時(shí)缺氧者予以間歇性吸氧，嚴(yán)重者需要?dú)夤懿骞�，呼吸機(jī)輔助通氣。有腦水腫時(shí)應(yīng)用脫水劑。
5、護(hù)理營養(yǎng)：將患兒置于安靜、避光的環(huán)境，保持體溫穩(wěn)定，必要的操作集中進(jìn)行，盡量減少刺激以減少痙攣發(fā)作。及時(shí)清理呼吸道的分泌物，保持呼吸道暢通。病初應(yīng)禁食，予以腸道外營養(yǎng)，癥狀減輕后試用胃管喂養(yǎng)，逐漸過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)。
  新生兒破傷風(fēng)護(hù)理
1、一般護(hù)理：讓新生兒在安靜房間內(nèi)休息，室內(nèi)空氣要新鮮，避免對(duì)流風(fēng)。給新生兒戴黑布眼罩，避免聲光刺激。剪指甲，手心放置干燥棉球，防止抽搐時(shí)自傷手掌心。各項(xiàng)治療護(hù)理操作要盡量在鎮(zhèn)靜劑發(fā)揮最大作用時(shí)集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔敏捷，盡可能減少不必要刺激。
2、控制痙孿。
（1）盡早使用破傷風(fēng)抗毒素；
（2）鎮(zhèn)靜劑使用；
（3）抗生素應(yīng)用。
3、及時(shí)供給足夠的營養(yǎng)與水份。
4、保持呼吸道通暢。
5、應(yīng)保持臍部清潔干燥。
6、加強(qiáng)皮膚及口腔護(hù)理。
  新生兒破傷風(fēng)預(yù)防
新生兒破傷風(fēng)的病死率很高，因此，必須做好預(yù)防。有效的新生兒破傷風(fēng)預(yù)防措施是實(shí)行新法接生，接生時(shí)嚴(yán)格消毒。一旦接生時(shí)未能嚴(yán)格消除，須在24小時(shí)內(nèi)重新處置臍殘端，同時(shí)肌注破傷風(fēng)抗毒素（TAT）1500-3000U，或注射破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG75-250U）。目前已在開展孕婦注射破傷風(fēng)類毒素的方法也有助于預(yù)防新生兒破傷風(fēng)的發(fā)生。新生兒破傷風(fēng)預(yù)防方法主要有以下五點(diǎn)：
1、到正規(guī)醫(yī)院接生。
2、新法接生：大力推廣新法接生。應(yīng)將剪刀用火燒紅、冷卻后或用2%碘酒涂剪刀待干后斷臍，線繩也應(yīng)用2%碘酒消毒后結(jié)扎臍帶，并多留臍帶殘端數(shù)厘米，爭(zhēng)取在24h內(nèi)臍帶按嚴(yán)密消毒方法重新處理。剪去殘留臍帶的遠(yuǎn)端再重新結(jié)扎。
3、緊急情況：如遇緊急情況，除臍帶處理要嚴(yán)密消毒外，同時(shí)：
（1）青霉素：肌注青霉素3-4天。
（2）破傷風(fēng)抗毒素：肌注破傷風(fēng)抗毒素1500-3000U。
（3）破傷風(fēng)免疫球蛋白：肌注入體破傷風(fēng)免疫球蛋白75-250U。
4、孕婦肌注破傷風(fēng)類毒素：因母體抗體和新生兒抗體呈正相關(guān)�？贵w血清中破傷風(fēng)抗毒素水平在0.01U/ml時(shí)，可以有效地保護(hù)機(jī)體免于破傷風(fēng)感染。對(duì)不能保證無菌接生的孕婦，于妊娠晚期可注射2次破傷風(fēng)類毒素0.5ml，相隔1個(gè)月，第2次至少在產(chǎn)前2周（最好1個(gè)月時(shí)）肌注。
5、接生不嚴(yán)的新生兒，24小時(shí)剪去殘留臍帶的遠(yuǎn)端并重新結(jié)扎，近端用3%過氧化氫或1：4000高錳酸鉀清洗后涂以碘酒，同時(shí)肌注破傷風(fēng)抗毒素。
  破傷風(fēng)針什么時(shí)候打
TAT和TIG當(dāng)然是受傷后越早注射越好，一般不超過24小時(shí)，但超過后仍有注射價(jià)值(因?yàn)槠苽�風(fēng)感染潛伏期一般為一周左右，但最快24小時(shí)即可發(fā)病，故受傷后越早注射越好) ，TAT保護(hù)時(shí)間為2-3天左右，TIG保護(hù)時(shí)間為2-3周，目前臨床對(duì)此無絕對(duì)定論，但大概范圍如此，超過這個(gè)時(shí)間再次面臨感染風(fēng)險(xiǎn)，需要再次注射。而注射破傷風(fēng)類毒素獲得主動(dòng)免疫的保護(hù)時(shí)間，相對(duì)較復(fù)雜，可咨詢就診醫(yī)生，一般情況是：自最后1次接種后3年以內(nèi)受傷時(shí)，不需再次注射破傷風(fēng)類毒素，超過3年者應(yīng)加強(qiáng)注射1次，嚴(yán)重污染的創(chuàng)傷，除注射破傷風(fēng)類毒素外，可酌情在另一部位注射TAT或TIG。其實(shí)，理想情況是，如果沒有免疫接種史者，面臨可能感染后，在注射TAT或TIG獲得保護(hù)的同時(shí)，情況允許的話，應(yīng)該注射破傷風(fēng)類毒素獲得主動(dòng)免疫，但臨床限于個(gè)人，醫(yī)院等原因并未采取此種措施，仍以單純使用TAT或TIG為主。
針對(duì)孕婦，TAT或TIG毒理作用不明，需慎重。但破傷風(fēng)類毒素(即破傷風(fēng)疫苗)是安全的，一般來說，使用方法同常人。而對(duì)于預(yù)防新生兒破傷風(fēng)，如果孕婦過去接種過破傷風(fēng)類毒素，只要在妊娠早期，最遲在分娩前3周，注射一針破傷風(fēng)類毒素即可，抗體可以通過胎盤使胎兒也獲得這種保護(hù)性抗體，如果孕婦過去沒有注射過破傷風(fēng)類毒素，則應(yīng)在首次注射后4周，再注射一針，以作加強(qiáng)。
注：常說的打破傷風(fēng)針是通過被動(dòng)免疫獲得保護(hù)，即面臨可能的感染后，通過注射抗破傷風(fēng)球蛋白獲得保護(hù)的方式，常用的有兩種制劑：1）破傷風(fēng)抗毒素（TAT，來源于馬）。2）人破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG，來源于人），前者需要皮試，后者不需作皮試。